CEREBRALNA PARALIZA

ŠTO TREBAMO ZNATI O CEREBRALNOJ PARALIZI

KOJI SU TIPOVI CEREBRALNE PARALIZE

OBLICI TRETMANA CEREBRALNE PARALIZE

PLAKAT -WHAT IS CEREBRAL PALSY

BOBATH KONCEPT

POVEZANOST HALLIWICK I BOBATH KONCEPTA

ŠTO TREBAMO ZNATI O CEREBRALNOJ PARALIZI

Cerebralna paraliza je prvi put ušla u medicinsku literaturu još 1862. g. pod imenom Morbus Little,
kada je engleski ortoped W.J.Little opisao 63.djece s posebnim poremečajima kretanja
smatrajući ih posljedicom oštečenja mozga tijekom patološke trudnoće.

Ni danas kada je znanje o etiologiji kliničkoj slici i tretmanu cerebralne paralize produbljeno još mnogo toga ostaje nejasno. Cerebralna paraliza nije samo medicinski problem,
ona je kompleksni medicinski, psihološki i socijalni problem.
Čitav niz neuroloških i psiholoških problema, problema učenja, školovanja i zapošljavanja traži interdisciplinarni pristup. Višestruki henidkep prisutan je kod više od četvrtine osoba s cerebralnom paralizom, a samo jedna petina osoba s CP nema potrebu za nekom posebnom zaštitom.

DEFINICIJA CEREBRALNE PARALIZE
Cerebralna paraliza se definira kao grupa neprogresivnih, ali često promjenjljivih motornih oštećenja uzrokovanih lezijom središnjeg živčanog sustava u ranim stadijima razvoja (Kuban i Leviton,1994) Premda lezija ostaje neprogresivna , rezultirajuće oštećenje, nesposobnosti i hendikep mogu biti progresivni.

UČESTALOST CEREBRALNE PARALIZE
Cerebralna paraliza je jedan od najčešćih kongenitalnih problema ( cerebralna paraliza koja postoji od rođenja) : Na svakih 2000 živorođene novorođenčadi 5 je rođeno s cerebralnom paralizom. Ta incidencija ostaje konstantna usprkos napretka opstetiritičke i pedijatrijske zaštite zadnjih 30 godina (Miller, Bachrach i sur. 1995)

UZROCI CEREBRALNE PARALIZE
Uzrok mnogih slučajeva CP ostaje nepoznat. Kao najčešći rizični čindbenik navodi se niska porođanja težina, zatim asfiksija, neonatalne konvulzije, neonatalna žutica, neonatalna infekcija, instrumentalno vođeni porod, te antepartalna hemoralgija. .Opčenito uzroke cerebralne paralize možemo podjeliti u dvije skupine: 1.Razvojne malformacije mozga 2.Oštećenje mozga u razvoju

OŠTEĆENJA
Oštećenja koja su prisutna u svakoj klasifikaciji CP su podijeljena prema svakom sustavu zahvaćenom lezijom. Istraživanja su pokazala da lezija koja uzrokuje CP može često uzrokovati oštećenje više od jednog sustava, rezultirajući u oštećenjima koja utječu na motornu kontrolu. Primarna oštećenja su ona koja su neposredni ili direktni rezultat lezije. Sekundarna oštećenja se razvijaju u sistemima ili organima kroz vrijeme zbog utjecaja jednog ili više primarnih oštećenja i mogu postati isto tako teška kao primarno oštećenje.

NEUROLOŠKI PROBLEMI VEZANI UZ CP
uključuju:
Konvulzije i epilepsiju
Probleme ponašanja
Mentalnu retardaciju
Oštećenje vida
Poteškoće učenja
Gubitak sluha
Poremečaji pažnje s hiperaktivnopću
Oštećenje govora
Hydrocephalus
Poteškoće gutanja

SEKUNDARNI UTJECAJI NA CP
uključuju:
Poremećaje rasta ,Poremećaje spavanja, Poremećaje ishrane ,Opstrukciju gornjih dišnih puteva, Aspiracionu pneumoniju ,Komunikacijski poremećaj, Gastroezofagealni refleks, Raspadanje zubi i bolesti desni, Učestale frakture, Hernije, Konstipaciju, Probleme kontrole mokrenja, Slinjenje

ORTOPEDSKI PROBLEMI su:
Scoliosis
Dislokacija kukova
Kontrakture zglobova
Nesklad u duljini nogu

Onaj koji tretira dijete s CP opaža da ponekad mnoge stvari postaju lošije a ne bolje. Ono što postaje lošije su sekundarna oštećenja koja progresivno utječu na pokret.
NPR.
Djeca s Cp nisu rođena s kontrakturom zglobova, to se razvija zbog neuromuskulatornog sustava (produljena mišićna aktivnost, mišićna neravnoteža; slabost početka pokreta; slaba senzorna povratna veza o izvršenju pokreta; rast i drugi čindbenici.
Razumjevanje sekundarnih oštećenja je jako važno iz dva razloga.
Kad roditelji čuju dijagnozuCP i objašnjenje da je to neprogresivna bolest, zdravstveni djelatnici ćesto ne objasne što to znači. Istina je da se u Cp lezija ne mijenja.
Međutim, rezultat ili oštećenje od te lezije se mijenja i često u neke djece kontrola pokreta pokreta i funkcija postaju lošiji s rastom djeteta.
Kad roditelji čuju da Cp nije progresivna, vjeruju da njihovo dijete ne može postati lošije.

Utjecaji mnogostrukih oštećenja uzrokovanih lezijom,
ponavljanje disfunkcionalnih pokreta i rast promjenit će rezultat lezije.
Drugi razlog za odvajanje primarnog od sekundarnog oštećenja je
činjenica da terapeut može imati jak utjecaj na tijek razvoja sekundarnih oštećenja i to jači nego na primarna oštećenja.
Zbog toga je VAŽNO razumijevanje, kako se sekundarna oštećenja razvijaju, jer nudi priliku da se intervenira, prije nego se ona razviju.
To zahtijeva razumjevanje vjerovatnih promjena koje se pojavljuju u djece i odraslih s CP

SUSTAVI KOJI SU TIPIČNO OŠTEĆENI KOD CP:
neuromuskularni sustav
senzorni i perceptivni sustavi
mišićnokoštani sustav
respiratorni sustav

KOJI SU TIPOVI CEREBRALNE PARALIZE

Za kliničku praksu prikladna je jednostavna podjela cerebralne paralize koja razlikuje tri osnovna oblika cerebralne paralize:
SPASTIČNA,
/otprilike dvije trećine djece ima spastične oblike cerebralne paralize
EKSTRAPIRAMIDNA I MIJEŠANA
/otprilike četvrtina djece pokazuje miješanu piramidnu i ekstrapiramidnu simptomatologiju/
,
SPASTIČNI OBLICI:
Među spastičnim oblicima cerebralne paralize razlikujemo
spastičnu kvadriplegiju,
spastičnu diplegiju
spastičnu hemiplegiju

Spominju se i pojmovi spastične paraplegije(samo donji udovi),
monoplegije(samojedan ekstremitet)
i triplegija(zahvaćena tri ekstremiteta).

. Spastična kvadriplegija (zahvačena su sva četri ekstremiteta)
-je oblik cerebralne paralize koji obično prati mikrocefalija, mentalna retardacija i epilepsija.
Izražen je jaki spasticitet.
Na gornjim udovima imamo fleksorno-aduktorno-pronacijski tip spasticiteta, a na donjim udovima prevladava unutarnja rotacija s povišenim ekstenzornim i aduktornim tonusom.

Spastična diplegija je oblik cerebralne paralize s jače izraženim spasticitetom na donjim udovima,
dok spasticitet na gornjim udovima može biti i diskretan.
Mentalni deficit i konvulzije nisu rijetki, ali su manje česti nego u slučajevima spastične kvadriplegije.

Spastična hemiplegija je najčešći oblik cerebralne paralize.
Prisutna je jednostrana spastična kljenut. Zahvačena je samo jedna strana tijela.
Obično polovica ove djece ima epileptičke krize.

Kod spastične cerebralne paralize imamo otpor pasivnim pokretima, odnosno rezistenciju kod istezanja.
Normalni mišići rade u parovima:-
kada se jedna skupina mišića kontrahira, druga se skupina mišića relaksira da bi se mogao izvršiti pokret u željenom cilju.
Spastični mišići su aktivni zajedno i blokiraju normalan pokret. To se zove kontrakcija.

EKSTRAPIRAMIDALNI OBLICI cerebralne paralize
karakterizirani su pojavom različitih nevoljnih kretnji,
štoje posljedica oštećenja ekstrapiramidnog motoričkog sustava (bazalni ganglij, mali mozak).
Ti se poremećaji manifestiraju kao
atetoza, horeoatetoza, distonički oblici , kongenitalna cerebralna ataksija.
Klinička slika ekstrapiramidalne cerebralne paralize razvija se postupno i polagano.

MIJEŠANI OBLICI cerebralne paralize
imaju kombinaciju spasticiteta i ekspiramidalne fenomenologije.

OBLICI TRETMANA CEREBRALNE PARALIZE

U prošlom stoljeću cerebralna paraliza je primarno liječena od ortopeda.
Kirurgija koja je primjenjivana u djece sa dječjom paralizom često je primjenjena i u djece sa CP.
Ortoped Winthrop Phelps intenzivno se posvetio djeci sa CP. Medjutim rezultati nisu bili zadovoljavajući.
Četrdesetih godina 2o st.dolazi do novog pristupa tretmanu,koji je više holističan.
Novi pristup je pokušao razumjeti probleme u senzornoj i motornoj kontroli i ulogu razvoja u stjecanju vještina te sekundarna ortopedska oštečenja uzrokovana CP.

KAREL I BERTHA BOBAT1943.godine razvili su NEURORAZVOJNI POSTUPAK(NDT) koji je i danas široko raspostranjena i priznata teorija postupanja sa CP djecom.
Teorija i praksa NDT-a su unaprijeđena kad su 1957.godine dr.Elizabeth Kong iz Švicarske i Mary Quinton- britanska fizioterapeutkinja, otvorile kliniku za dijagnosticiranje i liječenje pri univerzitetskoj bolnici za djecu u Bernu u Švicarskoj.
Dr. Elisabeth Kong počela je razvijati svoju sposobnost dijagnosticiranja i uskoro je bila sposobna utvrditi u vrlo ranoj dobi pokazuje li dijete abnormalne cerebralno-motorne smetnje..
Načela tretmana su:
- inhibicija abnormalne posturalne refleksne aktivnosti
kako bi se smanjio hipertonus kod spastičlne i kod mnoge atetoidne djece,
fascilitacija normalnog posturalnog položaja i pokreta-
na osnovi što više normalnog mišićnog tonusa,povećanje posturalnog refleksnog tonusa i regulacija recipročne mišične funkcije.

Prema Stamer, 2000 g
suvremeni NDT pristup ima nekoliko važnih koncepata:
-Dijete se procjenjuje kao jedinstvena osoba koja zivi u specifičnoj obitelji s jedinstvenim potrebama.
Razmatra se djetetov sadašnji i budući život u planiranju ciljeva tretmana.

Cilj tretmana je povećanje funkcionalnih vještina.
-Terapeut koristi znanje o normalnom razvoju kako bi razumio mnoge i različite načine razvoja djetetovih vještina.
Znanje o normalnom razvoju pomaže mu razumjeti, zašto dijete sa CP ne može izvesti određene vještine.
Međutim djeca sa CP ne sljede normalne razvojne oznake.
Normalne razvojne skale mogu biti upotrebljene u determiniranju postojanja problema,
one nikada nece biti upotrebljene kao mjerilo uspjeha tretmana.
-budući da se tretira poremećaj pokreta, tretman je aktivni proces.
Motorne vještine zahtjevaju integraciju mnogih tjelesnih sustava. Identificiraju se problemi koje dijete ima s pokretima i kako ti problemi utječu na funkciju.

-TRETMAN JE TIMSKI.
Ni jedan profesionalac ili član porodice ili stručna osoba ne mogu vidjeti sva moguća oštećenja,funkcionalna ograničenja ili nesposobnosti prisutne u djece sa CP.

VOJTA
Koncepciju tretmana djeteta sa CP Vojta je razvijao usporedo sa Bobathom ali se one bitno razlikuju.
Dok u osnovnim ciljevima Bobath inhibira patološke aktivnosti kako bi omogućio razvitak normalnih položaja i pokreta.Vojta odmah provocira aktivnosti pojedinih segmenata.
Terapijski koncept koji je razvio Vojta opisuje na sljedeči način:

"Pomoću tretmana na načelima refleksne lokomocije ne treniraju se pojedine sposobnosti(kao hodanje,tjelesno držanje i dr.)
već se nastoji u središnjem živčanom sustavu probuditi i omogučiti urođeni,ontogenetski motorički program"

Postoje još i drugi terapeutski pristupi.
TAMO terapijski pristup(Tscharnuter Akademie for Movement Organisation).
Umjesto učenja i uskladištenja svakog individualnog pokreta možemo učiti opća pravila koordinacije koja možemo primjeniti kod različitih vještina pokreta.

Postoje tri pristupa terapiji:
Mehanički tretman -temelji se na mišičnoj snazi,pokretljivosti zglobova,gravitaciji,masi i posturalnoj stabilnosti.
Neurološki tretman- temelji se na različitim aspektima neurologije,
- p e r i f e r n i- koji upotrebljava eksterocepciju i propriocepciju da olakša ili inhibira mišićnu akciju.
-c e n t r a l n i - koji se temelji na promjeni poremećaja, ako ne strukture, onda barem funkcije oštećenog središnjeg živčanog sustava.
-e d u k a c i j s k i - u koje intervencija postaje više edukacija nego tretman.


Nalaze se elementi istine u svakoj tehnici. Isto tako nije vjerovatno da bi samo jedna bila prava.
Svaka terapeutska relacija ima dvije strane: pacijent sa svojim potrebama i terapeut sa svojim vještinama
.To znači da će potrebe djeteta, vještina terapeuta, socijalni,kulturni,geografski i financijski čindbenici odrediti koja je terapija "prava " za pojedino dijete (Bruce Gans).

Postoji opće prihvaćeno stajalište da je rani tretman važan.

Osim fizikalne terapije primjenjuje se
radna terapija, govorna terapija, slušna terapija, očna terapija, ortopedska kirurgija, i medikametozna terapija mišičnih relaksarora i antikonvulzivna terapija.

Danas postoji suvremeni lijek kojemu je glavna indikacija botulinim toxin(BotoX), koji se daje u mišić da oslabi spasticitet. /duljina djelovanja varira ovisno o stanju pacijenta./


POVEZANOST HALLIWICK I BOBATH KONCEPTA
Od brojnih pristupa u rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom
najveća je povezanost između Halliwick i Bobath koncepta.
Zbog toga Halliwick koncept neslužbeno još nazivaju: "Bobath u vodi"
oba koncepta počinju se razvijati u Engleskoj sredinom prošlog stolječa, iz potrebe za drugačijim pristupom u radu s djecom s neurorazvojnim i motoričkim oštećenjima.
Povezanost oba koncepta oslikava tablica.