|
ŠTO TREBAMO ZNATI O CEREBRALNOJ PARALIZI
Cerebralna
paraliza je prvi put ušla u medicinsku literaturu još 1862. g.
pod imenom Morbus Little,
kada je engleski ortoped W.J.Little opisao 63.djece s posebnim
poremečajima kretanja smatrajući ih posljedicom oštečenja mozga
tijekom patološke trudnoće.
Ni danas kada je znanje o etiologiji kliničkoj slici i tretmanu
cerebralne paralize produbljeno još mnogo toga ostaje nejasno.
Cerebralna paraliza nije samo medicinski problem, ona je kompleksni
medicinski, psihološki i socijalni problem. Čitav niz neuroloških
i psiholoških problema, problema učenja, školovanja i zapošljavanja
traži interdisciplinarni pristup.
Višestruki henidkep prisutan je kod više od četvrtine osoba s
cerebralnom paralizom, a samo jedna petina osoba s CP nema potrabu
za nekom posebnom zaštitom.
DEFINICIJA
CEREBRALNE PARALIZE
Cerebralna
paraliza se definira kao grupa neprogresivnih,
ali često promjenjljivih motornih oštećenja uzrokovanih lezijom
središnjeg živčanog sustava u ranim stadijima razvoja (Kuban i
Leviton,1994) Premda lezija ostaje neprogresivna , rezultirajuće
oštećenje,
nesposobnosti i hendikep mogu biti progresivni.
UČESTALOST
CEREBRALNE PARALIZE
Cerebralna
paraliza je jedan od najčešćih kongenitalnih problema
( cerebralna paraliza koja postoji od rođenja) :
Na svakih 2000 živorođene novorođenčadi 5 je rođeno
s cerebralnom paralizom.
Ta incidencija ostaje konstantna
usprkos napretka opstetiritičke i pedijatrijske zaštite
zadnjih 30 godina (Miller, Bachrach i sur. 1995)
UZROCI
CEREBRALNE PARALIZE
Uzrok
mnogih slučajeva CP ostaje nepoznat. Kao najčešći rizični čindbenik
navodi se niska porođanja težina, zatim asfiksija, neonatalne
konvulzije, neonatalna žutica, neonatalna infekcija, instrumentalno
vođeni porod, te antepartalna hemoralgija.
.Opčenito
uzroke cerebralne paralize možemo podjeliti u dvije skupine:
1.Razvojne
malformacije mozga
2.Oštećenje mozga u razvoju
OŠTEĆENJA
Oštećenja
koja su prisutna u svakoj klasifikaciji CP su podijeljena prema
svakom sustavu zahvaćenom lezijom. Istraživanja su pokazala da
lezija koja uzrokuje CP može često uzrokovati oštećenje više od
jednog sustava, rezultirajući u oštećenjima koja utječu na motornu
kontrolu.
Primarna oštećenja su ona koja su neposredni ili direktni rezultat
lezije.
Sekundarna oštećenja se razvijaju u sistemima ili organima kroz
vrijeme zbog utjecaja jednog ili više primarnih oštećenja i mogu
postati isto tako teška kao primarno oštećenje.
Neurološki
problemi povezani s CP uključuju:
Konvulzije
i epilepsiju Probleme ponašanja
Mentalnu retardaciju Oštećenje vida
Poteškoće učenja Gubitak sluha
Poremečaji pažnje s hiperaktivnopću Oštećenje govora
Hydrocephalus Poteškoće guranja
Sekundarni
utjecaji CP uključuju:
Poremećaje
rasta Poremećaje spavanja
Poremećaje ishrane Opstrukciju gornjih dišnih puteva
Aspiracionu pneumoniju Komunikacijski poremećaj
Gastroezofagealni refleks Raspadanje zubi i bolesti desni
Učestale frakture Hernije
Konstipaciju Probleme kontrole mokrenja
Slinjenje
Ortopedski
problemi su:
Scoliosis
Dislokacija kukova
Kontrakture zglobova
Nesklad u duljini nogu
Onaj
koji tretira dijete s CP opaža da ponekad mnoge stvari postaju
lošije
a ne bolje. Ono što postajelošije su sekundarna oštećenja koja
progresivno utječu na pokret. NPR.
Djeca s Cp nisu rođena s kontrakturom zglobova, to se razvija
zbog neuromuskulatornog sustava(produljena mišićna aktivnost,
mišićna neravnoteža; slabost poičetka pokreta; slaba senzorna
povratna veza o izvršenju pokreta; rast i drugi čindbenici.
Razumjevanje sekundarnih oštećenja je jako važno iz dva razloga.
Kad roditelji čuju dijagnozuCP i objašnjenje da je to neprogresivna
bolest, zdravstveni djelatnici ćesto ne objasne što to znači.
Istina je da se u Cp lezija ne mijenja. Međutim, rezultat ili
oštećenje od te lezije se mijenja i često u neke djece kontrola
pokreta pokreta i funkcija postaju lošiji s rastom djeteta.
Kad roditelji čuju da Cp nije progresivna, vjeruju da njihovo
dijete ne može postati lošije. Utjecaji mnogostrukihoštećenja
uzrokovanih lezijom,
ponavljanje disfunkcionalnih pokreta i rast promjenit će rezultat
lezije.
Drugi razlog za odvajanje primarnog od sekundarnog oštećenja je
činjenica da terapeut može imati jak utjecaj na tijek razvoja
sekundarnih oštećenjai to jači nego na primarna oštećenja.
Zbog toga je razumijevanje, kako se sekundarna oštećenja razvijaju,
važno jer nudi priliku da se intervenira prije nego se ona razviju.
To zahtijeva razumjevanje vjerovatnih promjena koje se pojavljuju
u djece i odraslih s CP.
Sljedeći
sustavi su tipično oštećeni kod CP:
neuromuskularni sustav
senzorni i perceptivni sustavi
mišićnokoštani sustav
respiratorni sustav
KOJI
SU TIPOVI CEREBRALNE PARALIZE
Za
kliničku praksu prikladna je jednostavna podjela cerebralne paralize
koja razlikuje tri osnovna oblika cerebralne paralize:
Spastična, Ekstrapiramidna i Miješana
Više od dvije trećine djece ima spastične oblike cerebralne paralize,
a otprilike četvrtina djece pokazuje miješanu piramidnu i ekstrapiramidnu
simptomatologiju.
Među
spastičnim oblicima cerebralne paralize razlikujemo spastičnu
kvadriplegiju,spastičnu diplegiju i spastičnu hemiplegiju.
Spastična kvadriplegija(zahvačena su sva četri ekstremiteta)
-je oblik cerebralne paralize koji obično prati mikrocefalija,mentalna
retardacija i epilepsija. Izražen je jaki spasticitet.Na gornjim
udovima imamo fleksorno-aduktorno-pronacijski tip spasticiteta,
a na donjim udovima prevladava unutarnja rotacija s povišenim
ekstenzornim i aduktornim tonusom.
Spastična diplegija je oblik cerebralne paralize s jače
izraženim spasticitetom na donjim udovima,
dok spasticitet na gornjim udovima može biti i diskretan.Mentalni
deficit i konvulzije nisu rijetki, ali su manje česti nego u slučajevima
spastične kvadriplegije.
Spastična hemiplegija je najčešći oblik cerebralne paralize.Prisutna
je jednostrana spastična kljenut. Zahvačena je samo jedna strana
tijela.
Obično polovica ove djece ima epileptičke krize.
Spominju
se i pojmovi spastične paraplegije(samo donji udovi),monoplegije(samojedan
ekstremitet) i triplegija(zahvaćena tri ekstremiteta).
Kod
spastične cerebralne paralize imamo otpor pasivnim pokretima,
odnosno
rezistenciju kod istezanja.
Normalni mišići rade u parovima:- kada se jedna skupina mišića
kontrahira, druga se skupina mišića relaksira da bi se mogao izvršiti
pokret u željenom cilju. Spastični mišići su aktivni zajedno i
blokiraju normalan pokret.
To se zove kontrakcija.
Ekstrapiramidni
oblici cerebralne paralize- karakterizirani su pojavom različitih
nevoljnih kretnji, štoje posljedica oštećenja ekstrapiramidnog
motoričkog sustava(bazalni ganglij, mali mozak).
Ti se poremećaji manifestiraju kao
atetoza,
horeoatetoza, distonički oblici , kongenitalna cerebralna ataksija.Klinička
slika ekstrapiramidalne cerebralne paralize razvija se postupno
i polagano.
Miješani
oblici cerebralne paralize imaju kombinaciju spasticiteta
i ekspiramidalne fenomenologije.
OBLICI
TRETMANA CEREBRALNE PARALIZE
U
prošlom stoljeću cerebralna paraliza je primarno liječena od ortopeda.
Kirurgija koja je primjenjivana u djece sa dječjom paralizom često
je primjenjena i u djece sa CP.
Ortoped Winthrop Phelps intenzivno se posvetio djeci sa CP. Medjutim
rezultati nisu bili zadovoljavajući.Četrdesetih godina 2o st.dolazi
do novog pristupa tretmanu,koji je više holističan.Novi pristup
je pokušao razumjeti probleme u senzornoj i motornoj kontroli
i ulogu razvoja u stjecanju vještina te sekundarna ortopedska
oštečenja uzrokovana CP.
1943.godine Karel i Bertha Bobath razvili su neurorazvojni postupak
(NDT)
koji je i danas široko raspostranjena i priznata teorija postupanja
sa CP djecom.Teorija i praksa NDT-a su unaprijeđena kad su 1957.godine
dr.Elizabeth Kong iz Švicarske i Mary Quinton- britanska fizioterapeutkinja,
otvorile kliniku za dijagnosticiranje i liječenje
pri univerzitetskoj bolnici za djecu u Bernu u Švicarsko.Dr.Kong
počela je razvijati svoju sposobnostdijagnosticiranja i uskoro
je bila sposobna
utvrditi u vrlo ranoj dobi pkazuje li dijete abnormalne cerebralno-motorne
smetnje..
Načela tretmana su: inhibicija abnormalne posturalne refleksne
aktivnosti
kako bi se smanjio hipertonus kod spastičlne i kod mnoge atetoidne
djece,fascilitacija normalnog posturalnog položaja i pokreta
na osnovi što više normalnog mišićnog tonusa,povećanje posturalnog
refleksnog tonusa i regulacija recipročne mišične funkcije.
Prema Stamer, 2000
suvremeni NDT pristup ima nekoliko važnih koncepata:
-Dijete se procjenjuje kao jedinstvena osoba koja zivi u specifičnoj
obitelji s jedinstvenim potrebama.
Razmatra se djetetov sadašnji i budući život u planiranju ciljeva
tretmana.
Cilj tretmana je povećanje funkcionalnih vještina.
-Terapeut koristi znanje o normalnom razvoju kako bi razumio
mnoge i različite načine razvoja djetetovih vještina.
Znanje o normalnom razvoju pomaće mu razumjeti, zašto dijete sa
CP ne može izvesti određene vještine.Međutim djcea sa CP ne sljede
normalne razvojne oznake.Normalne razvojne skale mogu biti upotrebljene
u determiniranju postojanja problema,
one nikada nece biti upotrebljene kao mjerilo uspjeha tretmana.
-budući da se tretira poremećaj pokreta, tretman je aktivni proces.
Motorne vještine zahtjevaju integraciju mnogih tjelesnih sustava.
Identificiraju se problemi koje dijete ima s pokretima
i kako ti problemi utječu na funkciju.
-Tretman
je timski. Ni jedan profesionalac ili član porodice ili
stručna osoba ne mogu vidjeti sva moguća oštećenja,funkcionalna
ograničenja ili nesposobnosti prisutne u djece sa CP.
Koncepciju
tretmana djeteta sa CP Vojta je razvijao usporedo sa Bovathom
ali se one bitno razlikuju.
Dok u osnovnim ciljevima Bobath inhibira patološke aktivnosti
kako bi omogućop razitak normalnih položaja i pokreta.Vojta odmah
provocira aktivnosti pojedinih segmenata.
Terapijski koncep koji je razvio Vojta opisuje na sljedeči način:"Pomoću
tretmana na načelima refleksne lokomocije natreniraju se pojedine
sposobnosti(kao hodanje,tjelesno držanje i dr.)
već se nastoji u središnjem živčanom sustavu probuditi i omogučiti
urođeni,ontogenetski motorički program"
Postoje
još i drugi terapeutski pristupi. Najnoviji je TAMO terapijski
pristup(Tscharnuter Akademie for Movement Organisation).
Umjesto učenja i uskladištenjasvakog individualnog pokreta
možemo
učiti opća pravila koordinacije koja možemo primjeniti
kod različitih vještina pokreta.
Postoje
tri pristupa terapiji:
Mehanički tretman -temelji se na mišičnoj snazi,pokretljivosti
zglobova,gravitaciji,masi i posturalnoj stabilnosti.
Neurološki tretman- temelji se na različitim aspektima
neurologije,
- p e r i f e r n i- koji upotrebljava eksterocepciju i propriocepciju
da olakša ili inhibira mišićnu akciju.
-c e n t r a l n i - koji se temelji na promjeni poremećaja,
ako ne strukture, onda barem funkcije oštećenog
središnjeg živčanog sustava.
-e d u k a c i j s k i - u koje intervencija postaje više edukacija
nego tretman.
Nalaze
se elementi istine u svakoj tehnici.
Isto tako nije vjerovatno da bi samo jedna bila prava.
Svaka terapeutska relacija ima dvije strane: pacijent sa svojim
potrebama i terapeut sa svojim vještinama.To znači da će potrebe
djeteta,
vještina terapeuta, socijalni,kulturni,geografski i financijski
čindbenici
odrediti koja je terapija "prava " za pojedino dijete
(Bruce Gans).
Postoji opće prihvaćeno stajalište da je rani tretman važan.
Osim
fizikalne terapije primjenjuje se radna terapija, govorna terapija,
slušna terapija, očna terapija, ortopedska kirurgija,
i medikametozna terapija mišičnih relaksarora i antikonvulzivna
terapija.
Kao mišični relaksatori prije 20 godi.upotrebljavale su se alkoholne
i phenol injekcije. Utjecaj alkoholne injekcije bio je neposredan
i trajao je 4-6 mj. dok je phenol djelovao 6-8 mj.
Suvremeni lijek kojemu je glavna indikacija botulinim toxin(BotoX),
koji se daje u mišić da oslabi spasticitet.
|
